問5 2013年9月実技生保顧客資産相談業務

問5 問題文と解答・解説

問5 問題文

Mさんは,Aさんに対し,公的介護保険および健康保険の傷病手当金,高額療養費制度の概要について説明した。Mさんの説明に関する以下の文章の空欄(1)〜(4)に入る最も適切な語句を,下記の〈語句群〉のイ〜ルのなかから選び,その記号を解答用紙に記入しなさい。

@)公的介護保険の給付について
公的介護保険の被保険者は,第1号被保険者と第2号被保険者に区分されます。第2号被保険者は,( 1 )「要介護状態」または「要支援状態」と認定された場合に,介護給付または予防給付を受けることができます。介護給付または予防給付のサービスを受けた者は,原則として,実際にかかった費用(食費,居住費等を除く)の( 2 )を自己負担することになります。

A)健康保険の傷病手当金について
傷病手当金は,健康保険に加入する会社員等が病気やケガの療養のために会社等を連続して3日以上休み,事業主から給料の支払を受けられない場合,休業4日目から支給される給付です。傷病手当金は,1日につき標準報酬日額の3分の2に相当する額が,支給開始日から起算して( 3 )を限度に支給されます。

B)健康保険の高額療養費制度について
高額療養費は,同一の医療機関等で同一月に支払った一部負担金等の額が,自己負担限度額(高額療養費算定基準額)を超える場合に支給される給付です。仮に,Aさんが下記の<条件>で入院した場合,高額療養費として払い戻される金額は( 4 )です。

<条件>
・Aさんの療養のあった月の標準報酬月額を44万円とする。
・入院は1カ所の病院で,期間は同月内の8日間とする。
・Aさんが病院の窓口で支払った一部負担金等の額(医療費自己負担額)を36万円(総医療費120万円)とする。
・他の医療費はないものとする。

<資料>70歳未満の自己負担限度額


※上位所得者とは,療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上の被保険者またはその被扶養者をいう。

〈語句群〉
イ.原因を問わず  ロ.加齢に伴う特定疾病が原因で  ハ.1割  ニ.2割
ホ.3割  ヘ.1年  ト.1年6カ月  チ.3年  リ.8万9,430円
ヌ.20万3,000円  ル.27万570円

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問5 解答・解説

公的介護保険・健康保険の傷病手当金・高額療養費制度に関する問題です。

公的介護保険の被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と、40歳以上65歳未満の第2号被保険者で、第2号被保険者は、保険者から特定疾病による要介護状態または要支援状態と認定された場合に、保険給付を受けられます。
つまり、若いうちはアルツハイマーなどの特定の病気が原因でないと介護保険は利用できないわけです。
なお、介護サービス費の自己負担額は、原則1割です。

また、健康保険の傷病手当金を受けるには、ケガや病気で休んだ日が3日間連続すること(待期)が必要で、4日目以降から手当が支給され、支給額は休業1日につき標準報酬日額の3分の2です。
なお、支給期間は、同一の病気やケガであれば、支給開始日から起算して1年6ヶ月が限度です。

最後に、サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険や、自営業の人などが加入する国民健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割ですが、自己負担額には上限があり、自己負担限度額を超えた分については、高額療養費として支給されることになります。
自己負担限度額は、世帯の所得と被保険者の年齢で区別(上位所得者・一般・低所得者の3区分)されており、上位所得者とは、標準報酬月額53万円以上の被保険者・被扶養者のことで、低所得者とは住民税非課税世帯等のことです。
よって、標準報酬月額44万円のAさんは、「一般」区分となります。

70歳未満の一般所得者の自己負担限度額は、80,100円+(総医療費−267,000円)×1% ですので、
Aさんの自己負担限度額=80,100円+(1200,000円−267,000円)×1%
           =80,100円+9,330円
           =89,430円

従って、高額療養費=窓口負担額−自己負担限度額
          =360,000円−89,430円=270,570円

以上により正解は、(1) ロ.加齢に伴う特定疾病が原因で、 (2)ハ.1割、 (3) ト.1年6カ月、 (4) ル.27万570円

問4             問6
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