問5 2011年5月実技生保顧客資産相談業務
問5 問題文
Ｍさんは次に，Ａさんに対して，健康保険の概要について説明した。ＭさんがＡさんに対して説明した以下の文章の空欄(1)〜(3)に入る最も適切な語句または数値を，下記の〈語句群〉のＡ〜Ｉのなかから選び，その記号を解答用紙に記入しなさい。
会社員等が加入する健康保険において，病気などで医師の診察を受けた場合，70歳未満の被保険者・被扶養者（６歳到達年度の末日までの間にある子を除く）とも，外来・入院を問わず，医療費の一部負担金の割合は，原則（
1
）割である。
高額療養費は，同一の医療機関等で同一月に支払った一部負担金等の額が，自己負担限度額（高額療養費算定基準額）を超える場合に支給される。
保険適用外の差額ベッド代等に要した自己負担額は，高額療養費の算定における一部負担金等の額に（
2 ）。仮に，Ａさんが下記＜条件＞にて入院した場合，自己負担限度額は（ 3
）円である。
＜条件＞
・Ａさんの標準報酬月額は，41万円である。
・入院は１カ所の病院で，期間はその月の３日〜17日までの15日間である。
・一部負担金の額は21万円（総医療費70万円）である。
・他に医療費はない。
＜資料＞70歳未満の自己負担限度額
※上位所得者とは，療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上の被保険者またはその被扶養者をいう。
〈語句群〉
Ａ．１
Ｂ．２ Ｃ．３
Ｄ．35,400 Ｅ．84,430
Ｆ．125,570
Ｇ．152,000
Ｈ．含まれる
Ｉ．含まれない
問5 解答・解説
健康保険の自己負担・高額療養費に関する問題です。
サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割です。
なお、同一月に同一の病院で支払った一部負担金（自己負担額）のうち、高額療養費算定基準額（自己負担限度額）を超えた分については、高額療養費として支給されます。
ただし、差額ベッド代等の保険適用外の自己負担額は、高額療養費の対象外です。
70歳未満の高額療養費算定基準額（自己負担限度額）は、世帯の所得で区別されており、標準報酬月額が53万円以上の場合、上位所得者となります。
（70歳以上は所得と年齢で区別されます。）
設例のＡさんの場合、標準報酬月額は41万円ですから、「一般」所得者です。
従って、＜条件＞で入院した場合の自己負担限度額は、
自己負担限度額＝80,100円＋(総医療費70万円−267,000円)×1％＝84,430円
よって正解は、(1)
Ｃ．３、 (2) Ｉ．含まれない、 (3)
Ｅ．84,430
なお、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されますから、
Ａさんに支給される高額療養費＝21万円−84,430円＝125,570円
ということになりますね。
問４
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