問5 2011年5月実技生保顧客資産相談業務

問5 問題文と解答・解説

問5 問題文

Mさんは次に,Aさんに対して,健康保険の概要について説明した。MさんがAさんに対して説明した以下の文章の空欄(1)〜(3)に入る最も適切な語句または数値を,下記の〈語句群〉のA〜Iのなかから選び,その記号を解答用紙に記入しなさい。

会社員等が加入する健康保険において,病気などで医師の診察を受けた場合,70歳未満の被保険者・被扶養者(6歳到達年度の末日までの間にある子を除く)とも,外来・入院を問わず,医療費の一部負担金の割合は,原則( 1 )割である。

高額療養費は,同一の医療機関等で同一月に支払った一部負担金等の額が,自己負担限度額(高額療養費算定基準額)を超える場合に支給される。

保険適用外の差額ベッド代等に要した自己負担額は,高額療養費の算定における一部負担金等の額に( 2 )。仮に,Aさんが下記<条件>にて入院した場合,自己負担限度額は( 3 )円である。

<条件>
・Aさんの標準報酬月額は,41万円である。
・入院は1カ所の病院で,期間はその月の3日〜17日までの15日間である。
・一部負担金の額は21万円(総医療費70万円)である。
・他に医療費はない。

<資料>70歳未満の自己負担限度額

 ※上位所得者とは,療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上の被保険者またはその被扶養者をいう。

〈語句群〉
A.1      B.2      C.3       D.35,400      E.84,430    F.125,570
G.152,000    H.含まれる     I.含まれない

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問5 解答・解説

    健康保険の自己負担・高額療養費に関する問題です。
    サラリーマンなどの会社員が加入する健康保険では、70歳未満の場合、医療費の自己負担は原則3割です。
    なお、同一月に同一の病院で支払った一部負担金(自己負担額)のうち、高額療養費算定基準額(自己負担限度額)を超えた分については、高額療養費として支給されます。
    ただし、差額ベッド代等の保険適用外の自己負担額は、高額療養費の対象外です。

    70歳未満の高額療養費算定基準額(自己負担限度額)は、世帯の所得で区別されており、標準報酬月額が53万円以上の場合、上位所得者となります。
    (70歳以上は所得と年齢で区別されます。)

    設例のAさんの場合、標準報酬月額は41万円ですから、「一般」所得者です。
    従って、<条件>で入院した場合の自己負担限度額は、
    自己負担限度額=80,100円+(総医療費70万円−267,000円)×1%=84,430円

    よって正解は、(1) C.3、  (2) I.含まれない、  (3) E.84,430

    なお、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されますから、
    Aさんに支給される高額療養費=21万円−84,430円=125,570円 
    ということになりますね。

問4             問6
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